(en marge) jacque andré fils de pere inconnu
ACTE DE NAISSANCE
MAIRIE De Pissote
ARRONDISSEMENT COMMUNAL DE FONTENAY
Du 30e jour du mois de ventose an 10 de la République française ;
ACTE DE NAISSANCE de jacque andré né le jour d’hier, naturel, à dix heures du soir fils de magdelaine Berland fille et de pere inconnu
Le sexe de l’enfant a été reconnu être masculin.
Premier témoin, jacques vincent charpentier demt à pissote agé de 52 ans
Second témoin, Rose Berland agée de 40 ans demeurant à pissote
Sur la réquisition à nous faite par marie Berarde fe de Pierre Cantin
Et déclaré ne savoir signer
Constaté suivant la loi par moi Benoit Charlier maire de la commune de Pissote faisant les fonctions d’officier public de l’état civil.